Гриппозная пневмония – это инфекционное поражение легочной ткани, вызванное вирусом гриппа. В начальном периоде характеризуется признаками ОРВИ (высокая лихорадка, резкая слабость, заложенность носа, миалгии). В ближайшие часы присоединяется одышка, кашель со скудной мокротой или прожилками крови, боль в груди. Диагноз подтверждают по данным лабораторных исследований (экспресс-тестов, РСК, ПЦР), рентгенографии легких. Лечение складывается из противовирусной, симптоматической терапии, интерферонотерапии. При необходимости проводится кислородная поддержка, антибактериальная, инфузионная терапия.

Общие сведения

Вирусная пневмония осложняет течение гриппа А (свиного ⎼ H1N1, гонконгского ⎼ H3N2) в 15-30%, гриппа В – в 26-30% случаев. Заболеваемость гриппозной пневмонией увеличивается в осенне-зимний период, совпадающий с сезонными вспышками вирусной инфекции. Наибольшую опасность заболевание представляет для детей первых 3-х лет жизни, взрослых старше 65 лет и пациентов с сопутствующими хроническими патологиями. Летальность при тяжелой форме пневмонии, ассоциированной с гриппом H1N1, составляет 10-40%, что указывает на неослабевающую актуальность проблемы для клинической пульмонологии.

Причины

Возбудители

Пневмония, осложняющая грипп, может иметь чисто вирусную, смешанную (вирусно-бактериальную) и бактериальную этиологию. Ключевые возбудители гриппозной пневмонии – одноцепочечные РНК-содержащие ортомиксовирусы трех типов: А, В, редко ⎼ С.

Наиболее тяжелые и массовые заболевания вызывает вирус типа А, который благодаря своим поверхностным гликопротеинам ⎼ гемагглютининам (Н1, Н2, НЗ) и нейраминидазам (N1, N2) ⎼ обладает значительной антигенной вариативностью. Существенная доля гриппозных пневмоний ассоциирована с пандемическими штаммами гриппа А: H1N1, H2N2, H3N2. При птичьем гриппе (H5N1) пневмония развивается практически в 100% случаев.

Меньший процент воспалений нижних дыхательных путей (НДП) связан с вирусом гриппа В. Вирус С обычно вызывает легкие инфекции верхних респираторных путей, однако у иммунокомпрометированных и коморбидных пациентов может становиться причиной бронхита и пневмонии.

Бактериальные патогены, которые нередко выявляются в ассоциации с вирусами, представлены пневмококком (S. pneumonia), метициллинрезистентным золотистым стафилококком (MRSA), гемофильной палочкой (Haemophilus influenza), пиогенным стрептококком (S. pyogenes). Редкими микробами-ассоциантами выступают энтеробактерии (Enterobacter, Klebsiella, Serratia), анаэробные бактерии (Bacteroides), иногда обнаруживаются нетипичные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы, легионеллы).

Факторы риска

В эпидемические периоды высокий риск гриппозной пневмонии возникает у следующих групп пациентов:

детей младшего возраста и пожилых людей;
беременных, преимущественно в III триместре;
пациентов с хронической легочной патологией (ХОБЛ, бронхиальная астма), эндокринными расстройствами (ожирение, диабет), сердечно-сосудистыми-заболеваниями;
людей с иммунодецифитами, получающих иммуносупрессивную терапию;
имеющих большое количество контактов с людьми, проживающих в закрытых коллективах (общежитиях, интернатах, пансионатах для пожилых и др.).

Патогенез

Заражение вирусом гриппа происходит воздушно-капельным путем. С помощью нейраминидазы вирус внедряется в цилиндрический эпителий дыхательных путей, где происходит его активная репликация. Эпителиальные клетки, зараженные вирусом, подвергаются некрозу и слущиванию. Наиболее типично поражение клеток ВДП и трахеи, однако при тяжелом течении инфекции в патологический процесс вовлекаются все отделы респираторного тракта вплоть до альвеол.

После этапа репликации вируса наступает фаза вирусемии и токсико-аллергических реакций. Токсическое воздействие на сосудистый эндотелий сопровождается периваскулярным отеком, повышенной проницаемостью стенок капилляров, вазодилатацией, тромбообразованием, отеком и полнокровием различных органов (в первую очередь, легких, головного мозга). Происходит разрушение сурфактанта в легочных альвеолах, их спадение, заполнение транссудатом. Для гриппа А/Н1N1 характерно развитие геморрагической пневмонии.

Важную роль в патогенезе гриппозной пневмонии играет системный воспалительный ответ, а именно массивный выброс цитокинов и оксида азота, что создает условия для вирусемии и генерализации инфекции. Угнетение клеточного иммунитета, развивающееся на фоне гриппа, облегчает колонизацию слизистой дыхательных путей микробными возбудителями, что способствует развитию вирусно-бактериальной и бактериальной пневмонии.

Классификация

Согласно клинико-патогенетической классификации, все вирусные пневмонии, включая гриппозную, делятся на первичные и вторичные:

Первичная (гриппозная) пневмония. Связана с репродукцией вируса гриппа в альвеолах. Может протекать в острой интерстициальной или геморрагической форме.
Вторичная (поздняя гриппозная) пневмония. Вызывается вирусно-микробными ассоциациями (чаще вирус гриппа + золотистый стафилококк) или только микробным фактором (пневмококковая пневмония – свыше 50%, стафилококковая – 15-30%).

Симптомы гриппозной пневмонии

Развитию легочного воспаления во всех случаях предшествуют симптомы гриппа. Заболевание начинается с резко манифестирующего лихорадочного состояния (t° ⎼ 39-40°С), озноба, головных, мышечно-суставных болей, резкой слабости. Характерны гиперемия кожи лица, слизистой носоглотки, конъюнктивы глаз, светобоязнь. Беспокоит заложенность носа, першение в горле, сухой кашель.

Первичная пневмония

Вирусная гриппозная пневмония развивается в течение 24-48 часов после появления симптомов ОРВИ. Отмечается нарастание интоксикационного синдрома, одышки. Появляется малопродуктивный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, иногда с прожилками крови. Менее частым признаком поражения легких являются плевральные боли. При тяжелом течении гриппозной пневмонии присоединяется дыхательная недостаточность: тахипноэ, цианоз, тахикардия.

Вторичная пневмония

Вирусно-бактериальная пневмония при гриппе возникает в период от 4 до 6 суток после манифестации респираторных явлений. Характерен влажный кашель со слизисто-гнойной или кровянистой мокротой, боли в грудной клетки, одышка, хрипы в легких. Прогрессируют признаки дыхательной недостаточности.

Бактериальная пневмония развивается в более поздние сроки (обычно в период до 2-х недель от начала гриппа). Примерно у 60% пациентов к этому времени все признаки ОРВИ уже стихают, однако затем начинается вторая волна гриппозной симптоматики: лихорадка, интоксикационный синдром, боль в груди, кашель с гнойной мокротой, кровохарканье. В трети случаев симптомы пневмонии наслаиваются на клинику гриппа.

Осложнения

Тяжесть течения гриппозной пневмонии и спектр осложнений обусловлены штаммом вируса, этиологией воспаления (вирусная, бактериальная, вирусно-бактериальная), сопутствующими патологиями. Первичная вирусная пневмония осложняется острым респираторным дистресс-синдромом, отеком легких, острой сердечно-сосудистой и почечной недостаточностью. При пневмонии бактериальной или смешанной этиологии может развиться эмпиема плевры, абсцесс легкого. При любых формах гриппозной пневмонии опасность представляют ДВС-синдром, ТЭЛА, отек мозга, полиорганная недостаточность, инфекционно-токсический шок.

Диагностика

Усиление интоксикационного синдрома, кровохарканье, наличие признаков дыхательной недостаточности (диспноэ, цианоз) на фоне гриппа – повод обратиться за консультацией терапевта или врача-пульмонолога. Аускультативная картина включает рассеянные сухие и влажные хрипы, ослабленное дыхание, тахипноэ. Окончательная этиологическая диагностика гриппозной пневмонии возможна после получения лабораторных и рентгеновских данных.

Лабораторные исследования

Для оценки тяжести течения и подтверждения диагноза гриппозной пневмонии проводятся клинические, серологические, молекулярно-диагностические и морфологические исследования:

Общий анализ крови. При вирусной пневмонии у большинства пациентов в периферической крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ. Однако при вирусно-бактериальной форме может иметь место как лейкоцитоз, так и лейкопения, лимфопения.
Анализ мокроты. В бронхиальном секрете основными клеточными элементами являются мононуклеары, что в сочетании с лейкопенией периферической крови служит характерным маркером гриппозной пневмонии. При вторичных пневмониях в мокроте присутствует большое количество бактерий, поэтому для подбора адекватной терапии производится посев мокроты.
Идентификация возбудителя. Для ранней экспресс-диагностики гриппа используется метод флуоресцирующих антител. Материалом для исследования служат смывы из носо- и ротоглотки. Ретроспективная серологическая диагностика основана на определении титра антител в сыворотке крови, производится методами РСК, РТГА. Для выявления вируса гриппа в любом биоматериале используется ПЦР.
Морфологическая диагностика. При посмертном гистологическом исследовании обнаруживается полнокровие и отечность ткани легкого, наличие геморрагического экссудата в альвеолах, кровоизлияния в слизистую трахеи и бронхов. Наблюдается дистрофия реснитчатых клеток, скопление десквамированного эпителия в просвете бронхов, ателектазы. Для тяжелой бактериальной пневмонии характерная картина «пестрого гриппозного легкого».

Рентгенологическая картина

Рентгенография и КТ легких – основные методы, позволяющие обнаружить изменения в легких при гриппозной пневмонии, оценить динамику воспалительного процесса. Рентгеновские данные зависят от формы пневмонии и сроков заболевания.

При вирусной и вирусно-бактериальной этиологии в раннем периоде инфильтративные изменения отсутствуют, консолидирующие пневмонические очаги на рентгенограммах появляются к 4-6 суткам заболевания. У большинства пациентов поражение легких двустороннее, полисегментарное, возможно наличие междолевого и незначительного плеврального выпота. В случае бактериальной пневмонии, помимо инфильтративных теней, определяются очаги деструкции паренхимы, абсцедирования.

По данным КТ грудной клетки типичными признаками гриппозной пневмонии выступают консолидация легочной ткани и эффект «матового стекла». Динамика обратного развития рентгеновских изменений медленная.

Дифференциальная диагностика

Дифдиагностика гриппозной пневмонии в первую очередь проводится с другими вирусными поражениями легких: аденовирусным, РС-вирусным, парагриппозным, коронавирусным (SARS-CoV, SARS-CoV-2, MERS-CoV). Также важно различать вирусные и бактериальные пневмонии, в последнем случае необходимо определить причинно-значимые микроорганизмы или их ассоциации.

Лечение гриппозной пневмонии

Терапия вирусной пневмонии, вызванной гриппозной инфекций, проводится в нескольких направлениях (этиотропное, патогенетическое, симптоматическое лечение), включает фармакотерапию и немедикаментозные методы:

Противовирусная терапия. Основными противовирусными фармакопрепаратами при гриппе являются ингибиторы нейраминидазы, лечение которыми должно быть начать в первые 48 часов после появления симптоматики. Также используют производные амантадина, индукторы интерферонов, интерфероны.
Антибиотикотерапия. Режим противомикробной терапии зависит от предполагаемых или уточненных патогенов. В терапии вторичной гриппозной пневмонии чаще применяют цефалоспорины III-IV поколения в комбинации с макролидами и/или фторхинолонами. Препаратами резерва служат карбапенемы, гликопептиды, оксазолидиноны.
Иммунотерапия. При тяжелой гриппозной пневмонии показано внутримышечное введение донорского противогриппозного γ-глобулина. При подозрении на бактериальную стафилококковую пневмонию используют антистафилококковый γ-глобулин, антистафилококковую плазму.
Патогенетическая терапия. Для коррекции сопутствующих нарушений проводят инфузионную детоксикацию, вводят вазоактивные, кардиотонические, бронхолитические средства, кортикостероиды. После стабилизации состояния используют лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику.
Симптоматическая терапия. Включает прием жаропонижающих и муко- и бронхолитических средств, инстилляции сосудосуживающих капель в нос, полоскание горла при першении.
Респираторная поддержка. Режим оксигенотерапии выбирают с учетом насыщения крови О2. В зависимости от показателей сатурации может быть использована подача кислорода через лицевую маску, неинвазивная вентиляция легких, ИВЛ. При тяжелом ОРДС показана экстракорпоральная мембранная оксигенация.

Прогноз и профилактика

На долю пневмонии приходится более половины всех осложнений гриппа, поэтому всегда необходимо помнить о вероятности осложненного течения ОРВИ, особенно у пациентов из категорий риска. Гриппозная пневмония характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью. Важное значение имеет своевременное начало этиотропной (противовирусной, антибактериальной) терапии.

В целях профилактики тяжелого течения гриппа в предэпидемический период проводится вакцинация. Большую роль играют карантинные мероприятия и поведенческие факторы (частое мытье рук, промывание носа, ношение масок в местах скопления людей). Для экстренной профилактики используют те же противовирусные препараты, что и для терапии гриппозной инфекции.