Особенности проведения судебно-медицинских экспертиз в случаях массовых заболеваний сальмонеллезом в воинских коллективах
Суд.-мед. эксперт Л.В. Широкова, д.м.н. П.В. Пинчук
III Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны Российской Федерации (начальник – д.м.н. П.В.Пинчук), г. Москва
Нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей, в соответствии со ст. 236 Уголовного кодекса Российской Федерации (УК РФ), относится к преступлениям против здоровья населения. Преступление, предусмотренное данной статьей, посягает на здоровье населения, так как санитарные правила, а также нормы и гигиенические нормативы (санитарные правила), устанавливаются для обеспечения безопасности человека, среды его обитания и благоприятных условий его жизнедеятельности.
Санитарные правила устанавливаются в разных сферах человеческой деятельности, они определяют порядок поведения граждан и должностных лиц по обеспечению благоприятного для жизни и здоровья людей состояния окружающей среды, предупреждению распространения, а также по ликвидации инфекционных, массовых неинфекционных заболеваний и отравлений.
Такие правила являются общеобязательными. Надзор за их соблюдением осуществляют органы государственного санитарно-эпидемиологического надзора и ведомственного санитарно-эпидемиологического надзора.
Нарушение указанных правил может быть совершено как путем активных действий, например выпуск продовольственных товаров, содержащих возбудителей инфекционных заболеваний, продажа таких товаров, торговля с рук продуктами домашней выработки без соответствующего разрешения, плохое мытье посуды, нарушение технологии приготовления пищи в предприятиях общественного питания, так и путем бездействия.
Военными следственными органами в последние годы неоднократно возбуждались уголовные дела по факту массовых инфекционных заболеваний военнослужащих, в рамках расследования которых в государственные судебно-экспертные учреждения Минобороны России назначались судебно-медицинские экспертизы.
Так, крупная вспышка сальмонеллеза была зарегистрирована в мае 2009 года в одной из войсковых частей Московского военного округа, где вследствие нарушений санитарного законодательства должностными лицами войсковой части сальмонеллезом заболело 113 военнослужащих, из них 112 военнослужащих по призыву и 1 офицер (56% списочного состава войсковой части).
В ходе проведенного эпидемиологического расследования установлено, что причиной вспышки послужили грубые нарушения санитарных норм при организации питания военнослужащих. По результатам бактериологического исследования продуктов питания употреблявшихся в пищу в исследуемый период, а также в ходе опроса личного состава установлена прямая связь между заболеванием и употреблением холодца, изготовленного с нарушением технологии приготовления.
В результате опроса поваров, участвовавших в приготовлении холодца, установлен факт нарушения технологии приготовления пищи. В связи со случаем массового заболевания военнослужащих сальмонеллезом военными следственными органами в адрес III Главного государственного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Минобороны России (III ГГЦСМиКЭ МО РФ) были назначены судебно-медицинские экспертизы в отношении каждого из заболевших военнослужащих.
Судебно-медицинские экспертизы были проведены по медицинским документам комиссионно, с привлечением специалистов в области инфекционных заболеваний и эпидемиологии. Перед экспертами во всех постановлениях о назначении экспертиз были поставлены вопросы: «Какое заболевание (отравление) обнаружено у Н., чем это подтверждается, является ли оно заболеванием или отравлением?
Правильно ли установлены диагнозы заболевания (предварительный и последующие) в период лечения и в момент выписки из лечебного учреждения? Каковы причина, механизм и давность заболевания (отравления), могло ли оно явиться следствием нарушения санитарно-эпидемиологических, гигиенических или других норм; если да, то какие нарушения санитарно-эпидемиологических, гигиенических или других норм законодательства и кем из должностных лиц допущены?
Повлекло ли данное заболевание (отравление) вред здоровью, если да, то какой тяжести вред причинен?». Согласно представленным медицинским документам у военно-служащих имелось острое инфекционное заболевание – сальмонеллез, гастроэнтеритический вариант, преимущественно среднетяжелая форма, вызванный Salmonella enteritidis, на что указывали:
— клинические проявления, зафиксированные в медицинских документах – острое начало заболевания, повышение температуры тела до 39,2оС, разлитые схваткообразные боли в околопупочной области, урчание в животе, жидкий стул, симптомы интоксикации в виде общей слабости, сухости во рту, отсутствии аппетита, тошноты;
— эпидемиологический анамнез – короткий инкубационный период (при опросе установлено, что большая часть заболевших по-чувствовала ухудшение своего здоровья ночью), динамика появления больных (97,3% за первые сутки), наличие в войсковой части массовой вспышки кишечной инфекции, вызванной S. Enteritidis (по результатам исследований биологических выделений от больных бактериологически подтвержденным этиологическим агентом установлена Salmonella enteritidis).
По характеру развития эпидемического очага (эксплозивный – взрывной тип заболеваемости), короткому инкубационному периоду, клиническому течению болезни, отсутствию случаев заболеваний среди личного состава, не питавшегося в солдатской столовой в исследуемый период, был сделан вывод, что среди личного состава, питающегося в столовой войсковой части, возникла острая пищевая вспышки сальмонеллеза, что и было подтверждено бактериологическими исследованиями биологического материала от больных.
При ответе на вопрос о правильности диагностики имевшегося у военнослужащих заболевания (сальмонеллеза) был сделан вывод, что на всех этапах медицинской эвакуации предварительный и окончательный диагнозы были установлены правильно, соответствовали имевшимся клиническим проявлениям заболевания и подтверждались результатами бактериологических исследований.
Согласно выводам первичных судебно-медицинских экспертиз острое инфекционное заболевание (сальмонеллез) у военнослужащих повлекло за собой кратковременное расстройство здоровья на срок не свыше 3-х недель (21 дня) что является квалифицирующим признаком легкого вреда здоровью.
С учетом характера развития эпидемического очага, динамики появления больных, короткого инкубационного периода, клинической картины болезни, отсутствия случаев заболеваний среди личного состава, не питавшегося в солдатской столовой в исследуемый период, в совокупности с отрицательными результатами бактериологического исследования продуктов питания, хранившихся на складе и использовавшихся для приготовления пищи в исследуемый период, был сделан вывод о том, что инфицирование сальмонеллезом произошло после употребления холодца в период с ужина по обед следующего дня.
Причинами вспышки сальмонеллеза стали сложившаяся неблагополучная ситуация в организации питания личного состава войсковой части, упущения со стороны тыловой службы в совокупности с неудовлетворительным состоянием солдатской столовой, грубое нарушение санитарного законодательства (несанкционированное приготовление холодца в солдатской столовой), нарушение технологии приготовления пищи и отсутствие должного контроля со стороны командования, служб тыла и медицинской службы войсковой части.
Кроме комиссионных судебно-медицинских экспертиз, для определения причин возникновения массового заболевания сальмонеллезом военнослужащих войсковой части Московского военного округа, а также конкретизации нарушений санитарно-эпидемиологических правил, которые могли повлечь массовое заболевание, военными следственными органами в III ГГЦСМиКЭ МО РФ также была назначена комплексная комиссионная судебно-медицинская экспертиза.
Для производства экспертизы были привлечены судебно-медицинские эксперты, специалисты в области эпидемиологии, диетологии и организации питания в Вооруженных Силах Российской Федерации.
Предметом экспертизы являлись:
— установление принадлежности данного заболевания к категории массовых;
— установление факта нарушения санитарно-эпидемиологических правил;
— установление причины массового заболевания и этиологической связи с выявленным нарушением санитарно-эпидемиологических норм.
Для экспертного решения были поставлены следующие вопросы:
— Какое заболевание выявлено среди военнослужащих войсковой части N, госпитализированных …мая 2009 года?
— Является ли заболевание массовым (по каким признакам определяется этот критерий в данном конкретном случае)?
— Что явилось причиной заболевания?
— Каким путем произошло заражение, каковы механизмы и пути его распространения? Каким путем произошло заражение личного состава, не употреблявшего в пищу холодец …мая 2009 года (30% из числа заболевших)
— По каким причинам часть военнослужащих, питавшихся в солдатской столовой и употреблявших в пищу холодец, не была инфицирована?
— Какие внешние и внутренние факторы (санитарно-эпидемиологическая обстановка на объектах войсковой части N, окружающая среда, состояние организма человека и пр.) способствовали передаче и развитию заболевания?
— Является ли заболевание военнослужащих войсковой части N результатом нарушения санитарно-эпидемиологических правил; если нарушения имели место, то какие именно (каких именно законов, решений правительства, СанПиН, приказов Минобороны России и командующего Ракетными войсками стратегического назначения, ведомственных приказов, а так же иных нормативных документов и инструкций), кем из должностных лиц войсковой части N и в какой период времени они допущены?
С учетом выявленных в столовой войсковой части конструктивных недостатков помещений (отсутствие помещений для приготовления холодных закусок, проходной варочный цех и т.л.) и при условии надлежащего выполнения должностными лицами всех уровней своих обязанностей по соблюдению санитарно-эпидемиологических норм и правил, можно ли было предупредить (предотвратить) заболевание военнослужащих сальмонеллезом?».
На экспертизу были представлены материалы уголовного дела в полном объеме. Основными документами, используемыми при составлении выводов, явились акт эпидемиологического расследования острой пищевой вспышки сальмонеллеза среди военнослужащих войсковой части, протоколы допросов должностных лиц части, потерпевших и работников солдатской столовой.
Основной проблемой при составлении выводов заключения эксперта явилось определение понятия «массовое заболевание», так как в действующем законодательном акте, Федеральном законе от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», а также приказах, указаниях, санитарных правилах и других нормативных документах Минздравсоцразвития России, Минобороны России и других министерств и ведомств Российской Федерации нет определения понятия «массовости заболевания».
Согласно ст. 236 УК РФ массовое заболевание – это распространение на локальной территории (объекте) инфекционных и иных болезней среди многих людей, значительно превышающее нормы заболеваемости за определенный период. Совершенно очевидно, что юридическое понятие «массовое заболевание» определяется исключительно медицинскими критериями.
При производстве экспертизы в результате анализа представленных в распоряжение экспертов материалов уголовного дела, с учетом единого механизма, условий и этиологии возникновения заболеваемости сальмонеллезом в войсковой части N, были выявлены медицинские критерии, в соответствии с которыми, заболеваемость сальмонеллезом военнослужащих войсковой части N имеет квалифицирующие признаки массового заболевания, а именно: распространение на локальной территории (войсковая часть N) инфекционных или иных болезней среди многих людей (всего сальмонеллезом заболело 56% от списочного состава военнослужащих по призыву), значительно превышающее нормы заболеваемости за определенный период (за 2008 год и 4 месяца 2009 года среди личного состава войсковой части вспышек групповых случаев заболевания острыми кишечными инфекциями и пищевыми токсикоинфекциями (пищевыми отравления-ми) не было).
Отвечая на вопросы, поставленные на разрешение экспертизы следственными органами, эксперты пришли к выводам, что у военно-служащих войсковой части N имелась острая кишечная инфекция, вы-званная возбудителем сальмонеллеза Salmonella enteritidis.
К заболеванию острой кишечной инфекцией военнослужащих, питающихся в столовой воинской части, привели нарушения санитарно-эпидемиологических норм и правил в организации питания, технологических процессах приготовления пищи, мытье кухонной и столовой посуды, а также отсутствие должного контроля организации питания со стороны должностных лиц войсковой части в объеме своих функциональных обязанностей.
Конструктивные и объемно-планировочные недостатки помещений столовой явились способствующим фактором развития заболеваемости острой кишечной инфекцией. В данном случае пусковым началом в возникновении вспышки острой кишечной инфекции (сальмонеллеза) в войсковой части N явилось несанкционированное приготовление холодца, проведенное с технологическими нарушениями в солдатской столовой военнослужащими по призыву, не имеющие знаний и опыта в приготовлении данного блюда.
Заражение личного состава, не употреблявшего в пищу холодец в день рассматриваемого события, с учетом целого ряда нарушений в технологическом процессе, могло произойти в результате обсеменения возбудителем Salmonella enteri-tidis других блюд и продуктов, употреблявшихся в столовой в тот день, столовых приборов и посуды, некачественно перемытых из-за недостатка их количества для одновременного приема пищи всеми военнослужащими.
Часть военнослужащих, питавшихся в солдатской столовой и употреблявших в пищу холодец, не была инфицирована, вероятнее всего, из-за того, что концентрация возбудителя сальмонеллеза в съеденном холодце у данных военнослужащих могла быть недостаточной для развития болезни или у части военнослужащих имелась индивидуальная повышенная устойчивость как к инфекционным заболеваниям вообще, так и к кишечным инфекциям в частности.
Следует отметить, что выборочное бактериологическое исследование на предмет обсемененности сальмонеллами продуктов питания, хранившихся на складе и использованных в рассматриваемый период для приготовления пищи, дало отрицательный результат, из чего был сделан вывод, что обсеменение сальмонеллами пищи произошло в столовой, причем кроме холодца, остальные блюда были приготовлены с соблюдением технологии.
Предупредить возникновение заболевания сальмонеллезом и его распространение можно было путем приведения столовой войсковой части в соответствие с требованиями СанПиН 2.3.6.1079-01 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации обще-ственного питания, изготовлению и оборотоспособности в них пищевых продуктов и продовольственного сырья», приказа Министра обороны Российской Федерации 2000 г. № 400 «О введении в действие Положения о продовольственном обеспечении Вооруженных Сил Российской Федерации на мирное время», «Руководства по организации питания в воинских частях, военно-учебных заведениях и учреждениях армии и флота» (2000 г.), осуществления должного контроля ответственными должностными лицами войсковой части за организацией питания, качеством пищевых продуктов на продовольственном складе и в столовой, качеством приготовленной пищи, исключением холодца из рациона питания военнослужащих.
Таким образом, практика проведения судебно-медицинских экспертиз по факту массового заболевания военнослужащих острыми ки-шечными инфекциями, и сальмонеллезом в частности, показывает, что существуют определенные особенности проведения подобного рода экспертиз.
Как показывает накопленный опыт, судебно-медицинские экспертизы по факту массового заболевания проводятся в два этапа.На первом этапе проводятся судебно-медицинские экспертизы в отношении каждого заболевшего военнослужащего, причем особенностью данного этапа является комиссионный характер первичных экспертиз, для участия в экспертизах привлекаются специалисты клинического профиля и эпидемиологи.
Участие в производстве экспертиз специалистов продиктовано поставленными перед экспертами вопросами о наличии факта заболевания, механизме и путях передачи, сроках начала заболевания, правильности диагностики на догоспитальном и госпитальном этапах, связи заболевания с нарушениями санитарных норм. Также одной из особенностей первого этапа в проведении экспертиз по факту массового заболевания является установление степени тяжести вреда, причиненного здоровью каждого заболевшего военнослужащего.
В данном случае под вредом, причиненным здоровью военнослужащих, понимается нарушение функции органов и систем в результате воздействия биологического фактора внешней среды – возбудителя сальмонеллеза (Salmonella enteritidis). На втором этапе проводится комплексная комиссионная судебно-медицинская экспертиза, при производстве которой, в соответствии с поставленными на разрешение вопросами, проводится комплексная оценка санитарно-гигиенического состояния всей инфраструктуры объекта, где выявлено массовое заболевание, медицинского обеспечения, особенно в плане профилактики заболеваний и мер по их предупреждению.
Особенностями проведения подобных экспертиз является участие в них не только специалистов клинического профиля и эпидемиологов, но и специалистов в области организации медицинского обеспечения в Вооруженных Силах Российской Федерации. Проблемным вопросом комплексной комиссионной экспертизы по факту заболевания военнослужащих острыми кишечными инфекциями и сальмонеллезом в частности, является определение понятия «массовое заболевание».
Несмотря на то, что в настоящее время существует определенный пробел в медицинской науке относительно данного понятия, военные судебные медики, до окончательной разработки и утверждения критериев «массового заболевания» в судебно-медицинской науке, предлагают пользоваться юридическими критериями, изложенными в ст. 236 УК РФ.
Одним из основных вопросов, решаемых в рамках производства комплексной комиссионной экспертизы по факту массового заболевания военнослужащих, является установление причинной связи между фактами нарушения санитарно-эпидемиологических правил должностными лицами конкретной войсковой части и развитием массового заболевания в отдельном воинском коллективе.
Данный вопрос решается совместно с врачом-эпидемиологом и специалистом в области организации медицинского обеспечения войск путем адекватной оценки материалов, представленных на экспертизу, изучением санитарно-гигиенических нормативных документов, должностных инструкций и последующим сопоставлением с этими документами полученных данных.
Таким образом, основными особенностями проведения экспертиз в случаях массовых заболеваний военнослужащих сальмонеллезом, является их комиссионный и комплексный характер, что обусловлено поставленными военными следственными органами вопросами, установление критериев «массового заболевания» применительно к конкретной ситуации, решение вопроса о причинной связи между фактами нарушения санитарно-эпидемиологических правил должностными лицами и развитием массового заболевания.
Добавить комментарий